ต้อกระจก Cataract

ต้อกระจก เป็นภาวะที่แก้วตาหรือเลนส์ตา(lens) ภายในลูกตามีลักษณะขุ่นขาวขึ้นจากปกติที่มีลักษณะโปร่งใสเหมือนกระจก เมื่อแก้วตาขุ่นขาวก็จะมีลักษณะทึบแสง ไม่ยอมให้แสงผ่านเข้าสู่ลูกตาไปรวมตัวที่จอตา (เรตินา) ทำให้เกิดอาการตาฝ้าฟาง หรือมืดมัว
สาเหตุ
1. ส่วนใหญ่ (ประมาณ 80%) เกิดจากภาวะเสื่อมตามวัย คนที่มีอายุมากกว่า 60 ปี จะเป็นต้อกระจกแทบทุกคน แต่อาจเป็นมากน้อยต่างกันไปเรียกว่า ต้อกระจกในคนสูงอายุ(senile cataract)
2. ส่วนน้อยอาจเกิดจากสาเหตุอื่น ๆ เช่น
- เป็นมาแต่กำเนิด ซึ่งจะพบในทารกที่เป็นหัดเยอรมันโดยกำเนิด
- เกิดจากการได้รับบาดเจ็บ หรือกระทบกระเทือนที่ตาอย่างรุนแรง
- เกิดจากความผิดปกติของตา เช่น ม่านตาอักเสบ, ต้อหิน
- เกิดจากยา เช่น การใช้ยาหยอดตาที่เข้าสเตอรอยด์ หรือกินเสเตอรอยด์นาน ๆ การใช้ยาลดความอ้วนบางชนิด เป็นต้น
- เกิดจากการถูกรังสีที่บริเวณตานาน ๆ เช่น คนที่เป็นมะเร็งที่เบ้าตาเมื่อรักษาด้วยรังสีบ่อย ๆ ก็ทำให้เกิดต้อกระจกได้
- ผู้ป่วยที่เป็นเบาหวาน ก็มักจะเกิดต้อกระจกก่อนวัยได้
- ภาวะขาดอาหาร ก็อาจทำให้เกิดต้อกระจกได้เร็วกว่าปกติ
อาการ
ผู้ป่วยจะรู้สึกว่า ตาค่อย ๆ มัวลงเรื่อย ๆ ทีละน้อยในระยะเริ่มแรก จะรู้สึกมีอาการตามัวเหมือนมีหมอกบัง มองในที่มืดชัดกว่าที่สว่าง หรือถูกแสงสว่าง จะรู้สึกตาพร่ามัว สู้แสงไม่ได้ หรือมองเห็นภาพซ้อน โดยไม่มีอาการเจ็บปวดหรือตาแดงแต่อย่างไร อาการตามัวจะเป็นมากขึ้นเรื่อย ๆ กินเวลาเป็นแรมเดือนแรมปี จนในที่สุดเมื่อแก้วตาขุ่นขาวจนหมด (เรียกว่า ต้อสุก) ก็จะมองไม่เห็น สำหรับต้อกระจกในคนสูงอายุ มักจะเป็นที่ตาทั้งสองข้างแต่จะสุกไม่พร้อมกัน
สิ่งตรวจพบ การตรวจดูตา จะพบแก้วตามีลักษณะขุ่นขาว เวลาใช้ไฟส่อง ผู้ป่วยจะรู้สึกตาพร่า
อาการแทรกซ้อน
เมื่อต้อสุกและไม่ได้รับการผ่าตัด จะทำให้ตาบอดสนิท ในบางคนแก้วตา
อาจบวม หรือหลุดลอยไปอุดกั้นทางระบายของของเหลวในลูกตา ทำให้ความดันภายในลูกตาสูงขึ้น จนกลายเป็นต้อหินได้ ผู้ป่วยจะมีอาการปวดตาอย่างรุนแรง
การรักษา
ในรายที่เริ่มเป็นน้อย ๆ ไม่ต้องทำอะไร รอจนกว่าต้อสุก จึงแนะนำไปผ่าตัดที่โรงพยาบาล ยกเว้นทารกที่เป็นต้อกระจกมาแต่กำเนิด อาจต้องผ่าตัดเมื่ออายุได้ 6 เดือน เพื่อป้องกันมิให้ประสาทตาเสื่อมการผ่าตัด จะใช้ยาชาฉีดไม่ให้ปวด และใช้เวลาประมาณ 1 ชั่วโมง หลังผ่าตัด ผู้ป่วยควรนอนนิ่ง ๆ ประมาณ12-24 ชั่วโมง ก็ให้ลุกนั่ง และเข้าห้องน้ำได้ พักอยู่ในโรงพยาบาลประมาณ 5-7 วัน ก็กลับบ้านได้ ควรนัดผู้ป่วยมาตรวจทุก 2 สัปดาห์และมาตัดแว่นหลังผ่าตัดประมาณ 3 เดือน เมื่อสวมแว่น ผู้ป่วยจะสามารถมองเห็นได้ชัดเหมือนคนปกติ ในปัจจุบันมีวิธีการผ่าตัดแบบใหม่ เช่น การผ่าตัดสลายต้อด้วยคลื่นความถี่สูง(phacoemulsification) และฝังเลนส์เทียมเข้าไปแทนเลนส์จริงในลูกตา (ไม่ต้องตัดแว่นใส่) ใช้เวลาน้อย และไม่ต้องนอนพักในโรงพยาบาล แต่ค่าใช้จ่ายค่อนข้างแพง
ข้อแนะนำ
1. อาการตามัว อาจมีสาเหตุอื่น นอกจากต้อกระจก ควรซักถามอาการ และ
ตรวจดูให้แน่ใจว่าไม่ใช่เกิดจากภาวะร้ายแรง เช่น ต้อหิน ดูแผนภูมิประกอบ
2. การรักษาต้อกระจกมีอยู่วิธีอยู่วิธีเดียว คือ การผ่าตัดเอาแก้วตาออก (lens extraction) ไม่มียาที่ใช้กินหรือหยอดแก้อาการของต้อกระจกได้
3. ต้อกระจกที่พบในคนอายุน้อย หรือวัยกลางคนอาจมีสาเหตุจากเบาหวาน หรืออื่น ๆ ได้ ควรแนะนำไปตรวจที่โรงพยาบาล
4. ผู้ป่วยที่เป็นต้อกระจกอย่าไปรักษาตามแบบพื้นบ้านซึ่งบางคนยังนิยม เพราะกลัวผ่าตัดหรือกลัวเสียค่าใช้จ่ายมาก หมอพื้นบ้านจะทำการเขี่ยให้แก้วตาหลุดไปด้านหลังของลูกตา แสงก็จะผ่านเข้าไปในตาได้ ทำให้มองเห็นได้ทันที แต่ไม่ช้าจะภาวะแทรกซ้อนตามมาเช่น ต้อหิน เลือดออกในวุ้นลูกตา หรือประสาทตาเสื่อมทำให้ตาบอดอย่างถาวรเป็นต้อกระจก อย่าเสี่ยงผ่าตัดไปรักษากับหมอพื้นบ้านอาจทำให้ตาบอดสนิท

ต้อหินเฉียบพลันชนิดมุมปิด (Acute angle - closure glaucoma)

เป็นต้อหินที่มีการขัดขวางการไหลออกของน้ำในลูกตา (aqueous outfow) อย่างเฉียบพลัน มีความสำคัญมากที่ต้องวินิจฉัยและรักษาอย่างรีบด่วน
สาเหตุ
1. Pupillary block ส่วนใหญ่ผู้ป่วยจะมีมุมตาแคบอยู่แล้ว และถูกกระตุ้นด้วยยาขยายม่านตา ความมืด ทำให้ม่านตาขยายไปติดแน่นกับแก้วตา (lens)
2. มุมตาปิดจากลักษณะของม่านตาที่ผิดปกติ เช่น plateau iris configulation
3. Neovascular glaucoma หลอดเลือดงอกใหม่เข้ามาในมุมตา ทำให้การไหลออกของน้ำในลูกตาลดลง
4. Mechanical closure of angle เป็นผลจากการเคลื่อนขึ้นหน้าของ lens-iris diaphragm เช่น lens-induced glaucoma, choroidal detachment, choroid swelling หลังจากใช้เลเซอร์จี้จอประสาทตามากในครั้งเดียว เนื้องอก, malignant glaucoma
ในที่นี้จะกล่าวถึงเฉพาะ pupillary block glaucoma เนื่องจากพบได้บ่อยและผู้ป่วยจะมีอาการตาแดงมาก
ปัจจัยเสี่ยง
• อายุ มักจะมีอายุมากกว่า 60 ปี
• เพศ พบในเพศหญิงมากกว่าเพศชายในอัตรา 4:1
• เชื้อชาติ พบได้บ่อยในชนชาติเอเชียตะวันออกเฉียงใต้ จีน เอสกิโม มักจะไม่ค่อยพบในคนผิวดำ
• ประวัติครอบครัว อาจจะมีประวัติคนในครอบครัวเป็นต้อหินชนิดนี้ เนื่องจากพันธุกรรมมีผลต่อ ocular anatomical features


อาการและอาการแสดง
• สายตามัวลงอย่างรวดเร็ว ปวดรอบกระบอกตา ปวดบริเวณหน้าผาก คลื่นไส้ อาเจียน เห็นสีรุ้งรอบดวงไฟ
• Ciliary injection เห็นเยื่อตาแดงรอบกระจกตา
• ความดันในลูกตาสูงมากมักอยู่ระหว่าง 50-100 มม.ปรอท
• กระจกตาบวม ไม่พบ keratic precipitates
• ช่องหน้าลูกตาตื้น
• อาจจะพบ cell & flare ในช่องหน้าลูกตา
• รูม่านตาโตประมาณ 5-6 มม. ( fixed mid-dilated pupil )
• ถ้าดูมุมตาโดย gonioscopy จะพบมุมตาแคบ
• ถ้าดูด้วย ophthalmoscopy จะพบ optic nerve บวม แดง แต่โดยทั่วไปช่วงที่อาการยังรุนแรงอยู่ อาจจะตรวจไม่ได้
การรักษา
• ในระยะแรกให้การรักษาทางยาก่อน เพื่อลดความดันในลูกตาลงและให้การผ่าตัดในภายหลัง
รักษาเบื้องต้น• Corneal indentation โดยหยอดยาชาแล้วใช้ไม้พันสำลีหรือ squint hook กดกระจกตาตรง ๆ
• Hyperosmotic agents เช่น รับประทาน 50% glycerol 1-1.5 ก./น้ำหนักตัวกก. ผสมน้ำมะนาว หรือ 20% mannitol 1-2 ก./น้ำหนักตัวกก. ให้ทางหลอดเลือดดำ
• รับประทาน carbonic anhydrase inhibitor เช่น acetazolamide (250มก.) 2 เม็ด ตามด้วย 1 เม็ดทุก 6 ชั่วโมง
• หยอดยาหยอดตา beta-blockers วันละ 2 ครั้ง
• หยอดยาหยอดตาสเตียรอยด์ วันละ 4 ครั้ง
• หยอดยาหุบม่านตา ตาข้างที่เป็นต้อหินจะใช้ 2-4% pilocarpin ส่วนตาอีกข้างควรป้องกันด้วย 1% pilocarpin วันละ 4 ครั้ง ยกเว้น neovascular glaucoma, mechanical closure จะไม่ให้ยาในกลุ่มนี้ ควรจะเริ่มให้ยาหลังให้การรักษาแล้วประมาณครึ่ง ถึง 1 ชั่วโมงเมื่อ iris ischaemia ลดลงและความดันในลูกตาน้อยกว่า 40 มม.ปรอท
การรักษาจำเพาะ
• การใช้เลเซอร์เจาะม่านตาให้เป็นรู หรือ
• ผ่าตัด ตัดม่านตาให้เป็นรู หรือ
• ผ่าตัด Trabeculectomy ในกรณีที่ 2 วิธีแรก

โรคต้อเนื้อ
โรคต้อเนื้อเป็นโรคตาที่พบบ่อยในประเทศเขตร้อน ในประเทศไทยพบมากกับประชากรในเขตภาคอีสาน แต่ไม่เป็นอันตรายร้ายแรง บางทีเรียกว่าต้อลิ้นหมา

ความหมาย โรคต้อเนื้อเป็นโรคที่เกิดจากเนื้อเยื่อที่เจริญเติบโต เป็นรูป สามเหลี่ยมงอกจากเยื่อบุตา ลุลามเข้าไปบนกระจกตา โดยจะค่อยๆโตและลุกลามอย่างช้าๆ เป็นเวลาหลายปี

สาเหตุ เชื่อว่าเกิดจากการระคายเคือง ถูกฝุ่นละออง ถูกลมแรงๆ แสงแดดที่มีรังสีอุลตร้าไวโอเลต โรคนี้จึงมักเกิดกับผู้ที่ทำงานกลางแจ้ง

อาการ ระคายเคืองเวลาถูกแดด ถูกลมหรืออดนอนบ่อยๆ แสบตา น้ำตาไหล คันตา ตาแดง อักเสบหรือสายตาเอียง ถ้าเป็นมากจะลามเข้าไปจนถึงส่วนกลางของกระจกตา ปิดบังการมองเห็นทำให้ตามัวได้

สิ่งตรวจพบ แผ่นเยื่อบุตาหนาเป็นปื้น พร้อมกับมีหลอดเลือดแผ่เป็นรูปสามเหลี่ยมยื่นจากหัวตาหรือหางตาเข้าไปในกระจกตา

การป้องกัน
1.ระยะแรกที่มีอาการระคายเคือง ให้ใส่แว่นตากันแดด เมื่อออกจากบ้านป้องกันฝุ่นละอองเข้าตา
2. อย่าอยู่ในที่ที่มีฝุ่นหรือควันบุหรี่มาก
การรักษา
1.ต้อเนื้อที่เป็นไม่มาก ผู้ป่วยไม่มีอาการ ตามัว ไม่จำเป็นต้องให้การรักษา เน้นที่การป้องกัน โดยการสวมแว่นตากันแดด
2.ใช้ยาหยอดตา เพื่อบรรเทาอาการระคายเคือง อาการน้ำตาไหลและทำให้ตาไม่แดง แต่ยาหยอดตาไม่ได้ทำให้ต้อเนื้อหายไป
3.รักษาโดยการผ่าตัดลอกต้อเนื้อ จะทำในเฉพาะในรายที่มีข้อบ่งชี้ ดังนี้
3.1ต้อเนื้อที่ลุกลามเข้าไปใกล้ส่วนกลางของกระจกตา
3.2ต้อเนื้อที่แดง หนาและมีการอักเสบบ่อย
3.3ต้อเนื้อที่ทำให้เกิดสายตาเอียง จนเป็นผลให้มีอาการตามัว
การผ่าตัดลอกต้อเนื้อ ทำได้หลายวิธี
1.ลอกต้อเนื้อที่ลามเข้าตาดำออก โดยการตัดเนื้อออกจากเยื่อบุตาขาว และลอกต้อส่วนที่ติดอยู่บนตาดำ การรักษาแบบนี้มีโอกาสที่ต้อเนื้อจะกลับเป็นซ้ำ 40%
2.ลอกต้อเนื้อตามวิธีที่1 ร่วมกับการวางแร่ ซึ่งจะทำให้ รังสีเบต้าออกมาป้องกันการกลับเป็นซ้ำได้
3.ลอกต้อเนื้อตามวิธีที่1 ร่วมกับเอาเยื่อตาขาว จากด้านบนของลูกตามาปะลงบริเวณตาขาว ที่ได้รับการลอกต้อเนื้อไปแล้ว การผ่าตัดวิธีนี้ต้องการความประณีตละเอียดละออ จึงต้องผ่าตัดโดยใช้กล้องจุลทรรศน์ แต่เป็นวิธีที่ดีมากในการป้องกันการกลับเป็นใหม่ของต้อเนื้อ มีโอกาสที่จะกลับเป็นซ้ำ 5%
การผ่าตัดลอกต้อเนื้อ : ทำแล้วกลับบ้านได้เลยหรือนอนพักที่โรงพยาบาล 1คืนก็ได้
วิธีการ จะใช้การหยอดยาชาและฉีดยาชาเฉพาะที่ ปิดตาแน่น 1-2 วัน อาการรบกวนคือ อาการปวด ก็รับประทานยาแก้ปวด ไม่ให้แผลถูกน้ำ ใช้ผ้าเช็ดหน้าแทนการล้างหน้า 1 สัปดาห์ หยอดตา ป้ายตาตามคำสั่งของแพทย์ ใส่แว่นตากันแดด
การรับประทานอาหาร รับประทานได้ตามปกติ บาง คนมีความเชื่อที่ผิดว่าห้ามรับประทานโปรตีน

การเข้ารับบริการ หากสงสัยว่าตนเองมีปัญหาต้อเนื้อ และมีอาการขัดเคืองตา ตาแดง น้ำตาไหล บางครั้งมีอาการปวด ให้เข้ารับบริการได้ทุกวัน ที่ห้องตรวจตา โรงพยาบาลสกลนคร เข้าพบจักษุแพทย์ ตรวจดูก่อนว่าจะรักษาด้วยวิธีใช้ยาหยอดตา หรือผ่าตัดลอกต้อเนื้อ

Herpes simplex conjunctivitis

Herpes simplex conjunctivitis เป็นตาอักเสบเกิดจากเชื้อ Herpes simplex virus ผู้ป่วย
อาจจะมีประวัติเป็นเริมที่ตามาก่อนก็ได้ มักจะมีความผิดปกติของตาข้างเดียว
อาการและอาการแสดง
• เคือง ปวด ตาสู้แสงไม่ค่อยได้
• มีตุ่มน้ำที่ผิวหนังบริเวณขอบตา และ รอบๆ ตา ในกรณีที่เป็น การติดเชื้อครั้งแรก (primary Herpes)
• น้ำตาไหล พบมี follicles ที่เปลือกตา ต่อมน้ำเหลืองหน้าหูโตและกดเจ็บ อาจมี pseudomembrane บริเวณ trasal conjunctiva
• กระจกตาอักเสบมักไม่พบในกรณีติดเชื้อครั้งแรก แต่จะพบในรายที่กลับมาเป็นซ้ำ (recurrent Herpes) มีลักษณะเป็นจุดกระจายที่กระจกตา หรือ แผลคล้ายกิ่งไม้ (dendritic keratitis) หรือแผลในชั้น stroma (disciform keratitis)
การรักษา
• ยาหยอดตา antivirus เช่น thymidin drop, 3% acyclovir ointment,1% trifluoro, 3% adenine arabinoside ointment, 0.5% idoxuridine ointment
• ประคบเย็นโดยใช้ผ้าแห้งสะอาดห่อถุงใส่น้ำแข็งวางบนตาที่ปิดสนิท
• ขูดออกในกรณีที่เชื้อดื้อยา ไม่สามารถใช้ยาได้ หรือ แพ้ยา

โครงร่างการวิจัยโรคแผลกระจกตา

ชื่อเรื่อง “ การพัฒนาแนวทางการดูแลผู้ป่วยมีแผลที่กระจกตาอย่างมีประสิทธิภาพ”

หลักการและเหตุผล
ดวงตาเป็นอวัยวะหนึ่งที่มีความสำคัญกับการดำรงชีวิตอย่างมีคุณภาพโดยมีหน้าที่หลักในการมองเห็น การเกิดความผิดปกติที่เกิดขึ้นกับดวงตามีผลต่อคุณภาพชีวิตของผู้ป่วย อุบัติการณ์การบาดเจ็บทางตาเป็นเรื่องที่พบได้บ่อย ซึ่งเกิดขึ้นจากการทำงาน และมักพบในวัยทำงาน การดูแลที่ถูกต้องเหมาะสม นอกจากนี้ความรู้เข้าใจที่ถูกต้อง วิธีการดูแลที่เหมาะสมในการดูแลผู้ป่วยทางตา จะช่วยลดความรุนแรง ลดภาวะแทรกซ้อน ซึ่งมีผลช่วยในการรักษาการมองเห็นของผู้ป่วยได้เป็นอย่างดี ความ หากการดูแลไม่ถูกต้อง หรือไม่เห็นความสำคัญของการดูแลรักษา เพราะคิดว่าโรคทางตาไม่สำคัญเพราะไม่ทำให้ถึงตาย (motality ต่ำ) แต่ในความเป็นจริง ความสูญเสียที่เกิดจากการดูแลที่ไม่ถูกต้อง ให้การดูแลรักษาไม่เหมาะสม อาจก่อให้เกิดปัญหาร้ายแรง (mobidity สูง)และเป็นเรื่องที่มีผลต่อคุณภาพชีวิต และการทำงานของผู้ป่วยเป็นอย่างมาก โดยเฉพาะเรื่องการสูญเสียการมองเห็น พยาบาลผู้ดูแลเป็นผู้มีบทบาทสำคัญในการดูแลและการให้ความรู้ ต่อผู้ป่วยและครอบครัว
สถิติการดูแลผู้ป่วยอุบัติเหตุทางตาหรือมีแผลที่กระจกตาในหอผู้ป่วยตา โรงพยาบาลสกลนคร ปี 2551 จำนวน 90 ราย ม.ค.- เม.ย. ปี 2552 จำนวน45ราย ดังนั้นการศึกษาเพื่อพัฒนาแนวทางการดูแลผู้ป่วยมีแผลที่กระจกตา และเตรียมความพร้อมการดูแลแก่ผู้ป่วยแลครอบครัว ก่อนจำหน่าย เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพดูแลของพยาบาล และการดูแลตนเองของผู้ป่วย เพื่อลดภาวะแทรกซ้อนและความพิการที่อาจเกิดขึ้นจากการสูญเสียการมองเห็น จึงเป็นประโยชน์ในการหารูปแบบที่เหมาะสมในการดูแลผู้ป่วยที่มีแผลที่กระจกตา และส่งเสริมการดูแลตนเองของผู้ป่วยและครอบครัวอย่างเหมาะสม
เป้าหมาย
1. ลดระยะเวลาการรักษาในโรงพยาบาล
2. ลดภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดกับผู้ป่วย
3. พัฒนาคุณภาพชีวิตผู้ป่วย ครอบครัว
4. พัฒนารูปแบบการดูแลผู้ป่วยมีแผลที่กระจกตาอย่างมีประสิทธิภาพ
ขอบเขตการวิจัยการศึกษาการดูแลผู้ป่วยที่มีแผลที่กระจกตา ซึ่งเข้ารับการรักษาในหอผู้ป่วยตา โรงพยาบาลสกลนคร พ.ค. - ก.ค. 2552